Язвенная болезнь с осложнениями: от «кинжальной» боли до жизнеугрожающих состояний

2. Перфорация (прободение) язвы

Перфорация — это сквозное разрушение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость. Осложнение встречается у 2–15% пациентов, преимущественно у мужчин. Летальность при перфорации достигает 30%, особенно высока она у пожилых пациентов и при поздней госпитализации (более 24 часов с момента развития осложнения).

Классическая клиническая картина начинается внезапно с «кинжальной» боли в подложечной области. Развивается коллаптоидное состояние, живот становится «доскообразным» из-за рефлекторного напряжения мышц передней брюшной стенки, выявляются положительные перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

В течении перфорации выделяют несколько периодов:

1. Болевой шок (первые 6 часов);
2. Мнимого благополучия (6–12 часов) — состояние может временно улучшаться, что создает ложное впечатление;
3. Перитонита (0,5–3 суток) — прогрессирование воспаления брюшины;
4. Терминальный (более 3 суток).

В 5–8% случаев перфорация может быть прикрытой — отверстие прикрывается частицей пищи, фибрином или соседним органом (например, печенью), что временно ограничивает поступление содержимого в брюшную полость. В 10% случаев перфорация сочетается с кровотечением, что значительно ухудшает прогноз. Лечение перфорации — только хирургическое, с ушиванием дефекта или резекцией желудка.

3. Пенетрация язвы

Пенетрация — это проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Чаще всего язва пенетрирует в поджелудочную железу (до 67,8% случаев), реже — в печень, малый сальник, желчные пути или ободочную кишку. У мужчин это осложнение встречается в 13 раз чаще.

Ключевые признаки пенетрации:

• Боль теряет связь с приемом пищи и становится упорной, постоянной;
• Болевой синдром иррадиирует в спину (при пенетрации в поджелудочную железу);
• Повышается температура тела;
• Ранее эффективная терапия перестает помогать.

При пенетрации язвы в 50% случаев развивается воспаление вовлеченного органа. Поражение поджелудочной железы может привести к нарушению переваривания пищи, стеаторее (жирному стулу) и потере веса.

4. Стеноз привратника

Рубцово-язвенный стеноз привратника (пилоростеноз) развивается в 2–4% случаев и формируется в процессе заживления язв, расположенных в пилорическом канале или начальной части двенадцатиперстной кишки. В основе осложнения лежит сужение выходного отдела желудка рубцовой тканью, что затрудняет эвакуацию пищи.

В течении стеноза выделяют три стадии:

1. Компенсация— усиление перистальтики, эвакуация за 6–8 часов;
2. Субкомпенсация— эвакуация до 24 часов, рвота пищей, съеденной накануне;
3. Декомпенсация— эвакуация более 24 часов, рвота пищей, съеденной 2–3 дня назад, истощение, обезвоживание, электролитные нарушения.

Клинически стеноз проявляется рвотой пищей, съеденной накануне, отрыжкой с запахом сероводорода, вздутием живота, тошнотой и прогрессирующим похуданием. При пальпации может определяться «шум плеска» (симптом Василенко).

5. Малигнизация (озлокачествление)

Язва может перерождаться в злокачественную опухоль, особенно при длительно незаживающих дефектах. Однако важно помнить, что за малигнизацию нередко ошибочно принимают своевременно нераспознанный инфильтративно-язвенный рак желудка.

Клиническими признаками, настораживающими в отношении малигнизации, являются:

• Изменение характера течения болезни с утратой периодичности и сезонности обострений;
• Анемия и повышение СОЭ в анализах крови;
• Отсутствие воспалительных изменений вокруг язвы при эндоскопическом исследовании.

Окончательный диагноз устанавливается при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвенного дефекта.

Кто в группе риска?

Наиболее значимыми факторами риска развития осложнений являются:

• Инфекция H. pylori;
• Прием НПВП, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов;
• Размер язвы более 1 см;
• Пожилой возраст;
• Физическое перенапряжение, прием алкоголя, переедание (для перфорации).

Когда обращаться к врачу?

Осложнения язвенной болезни — состояния, требующие неотложной медицинской помощи. Немедленное обращение к врачу необходимо при появлении:

• Внезапной сильной («кинжальной») боли в животе;
• Рвоты с кровью или содержимым цвета «кофейной гущи»;
• Черного стула (мелены);
• Рвоты пищей, съеденной накануне;
• Нарастающей слабости, бледности, учащенного сердцебиения.

Современная эндоскопическая и хирургическая помощь позволяет успешно справляться с большинством осложнений, однако прогноз напрямую зависит от своевременности обращения. При перфорации летальность минимальна при операции в первые 8 часов и возрастает до 30% при вмешательстве более чем через 24 часа от начала осложнения .

Профилактика осложнений заключается в своевременной диагностике язвенной болезни, эрадикации H. pylori, отказе от приема ульцерогенных препаратов без необходимости и регулярном диспансерном наблюдении.